الإجهاض المتكرر

د/ محمد محمد الحناوى
• أخصائى النساء و التوليد
• مستشفى دمياط النخصصى – مستشفى رأس البر المركزى
• رأس البر – دمياط – مصر
 
www.geocities.com/mmhennawy



 يعرف الإجهاض المتكرر بحدوث الإجهاض  قبل الأسبوع (20) من الحمل
ثلاث مرات متتالية أو أكثر  وهي مشكلة تعاني منها ما نسبته 3 % من السيدات   وتزداد مع زيادة العمر فوق (35) عاما


 , وتتلخص أسباب الإجهاض المتكرر وطرق علاجها بما يلي :

   

  %

 الأسباب

 التحاليل

 العلاج

أسباب معروفة

أسباب مؤكدة

3 – 5 %

أسباب وراثية

فحص كروموسومات للزوجين و الأجنة

نصيحة

 

 10 – 15 %

خلل تشريحي في الرحم

إتساع عنق الرحم

-أشعة بالصبغة على الرحم

-المنظار الرحمي

-جهاز الموجات الفوق صوتية

- تدخل جراحى لتصليح

العيب الخلقى

- ربط عنق الرحم

3 – 40 %

أسباب تتعلق بجهاز المناعة

 -Lupus Anticoagulant
  -Anticardiolipin antibodies( IGg)

Heparin

Aspirin

 

خلل في جهاز التجلط

 

Heparin

Aspirin

 

 أسباب أخرى غير مؤكدة

10 – 15 %

أسباب هرمونية

 

Progesterone

 أو HCG

 

اصابات جرثومية أو فيروسية

TORCH

 

أسباب بيئية

 

 أسباب مجهولة

أسباب غير معروفة السبب

40 %

خلل في الكروموسومات

 غير مشخص

خلل في جهاز المناعة

 غير مشخص

 

الدعم النفسي

 بدون اعطاء علاج دوائي

- علاج تجريبىمثل

  حامض الفوليك

Antioxidants

   Heparin

Aspirin

1 - أسباب معروفة 

أ - أسباب مؤكدة


• 1 - أسباب وراثية:

 وتشكل 3 – 5 % من أسباب الاسقاط المتكرر ,
وهي عبارة عن خلل في الكروموسومات لدى أحد الزوجين أو كليهما  وتتسبب في 70 % من اسقاطات الثلث الأول  و 30 % من اسقاطات الثلث الثاني من الحمل  و 3 % من وفيات الأجنة داخل الرحم , في هذه الحالة تجرى تحاليل وراثية للزوجين ولأنسجة الجنين المجهض في محاولة لايجاد الخلل الكروموسومي

•2 -  خلل تشريحي في الرحم:

وتشكل 10 – 15 % من أسباب الاسقاط  المتكرر ومن أسباب هذا الخلل التشريحي :-

* عيب خلقي كالحاجز الرحمي ويشكل 70 %
 من أسباب الخلل التشريحي  ويتم تشخيصه عن طريق جهاز الموجات فوق الصوتية المهبلي , وتكمن مشكلة الحاجز الرحمي بأنه يغير من الشكل التشريحي للرحم اضافة الى احتوائه على شعيرات دموية أقل لا تكون كافية لتغذية الحمل ويتم العلاج غالبا بالتدخل الجراحي بواسطة المنظار الرحمي
* التصاقات داخل الرحم وقد تنتج من التهابات رحمية شديدة , أو بعد عمليات التنظيفات
 أو بعد العمليات الجراحية الرحمية بشكل عام كعملية استئصال الألياف الرحمية
* الألياف الرحمية وتعتمد في تأثيرها على موقعها من الرحم وتتداخل مع انغراس الجنين
 في بطانة الرحم فوق الليف ويكون الحل بالتدخل الجراحي بواسطة المنظار الرحمي
* إتساع عنق الرحم ويتسبب في اسقاطات الجزء الثاني من الحمل
 وليس الأول ويمكن أن يفيد ربط عنق الرحم (Macdonald suture بحالات قليلة .

• 3 - أسباب تتعلق بجهاز المناعة :-
وهي تشكل 3 – 40 % من الحالات ,
 وحيث أن الجنين نصفه يأتي من الرجل فعلى جسم الأم أن يتفاعل بطريقة لتقبل ذلك الجزء الغريب من غير أن تهاجم الجنين أو ترفضه وهذا دور جهاز المناعة في جسم المرأة الذي يوقف هذا التفاعل بما يسمى Blocking Antibodies  ووجود خلل في هذا النظام يؤدي الى اعتبار الجنين جسما غريبا يجب مهاجمته ومحاربته  لتكون النتيجة الاجهاض المتكرر , ومن الاضطرابات التي تصيب جهاز المناعة وتؤدي الى خلل في مسار عمله :-
* أمراض جهاز المناعة مثال Systemic Lupus Erythematosus  وفي هذه الحالة يكون جسم السيدة أجسام مضادة ضد نفسه وضد الخلاص , الأمر الذي يعيق الخلاصة عن آداء وظائفها وانسلاخها مما يؤدي الى الاجهاض
* Antiphospholipid syndrome ويشكل 15 % من أمراض جهاز المناعة ويصاحبه ارتفاع في :

-Anticardiolipin antibodies (IGg)
-Lupus Anticoagulant
وكذلك خلل في تجلط الدم وأحيانا أخرى نقص في الصفائح الدموية Thrombocytopenia  كل هذه الأمور تؤدي الى حدوث تجلطات في الخلاصة مما يسبب الاجهاض كما أن تلك الحالة تتعارض مع وظيفة الخلاص باحداث اضطرابات أخرى غير التجلط تؤدي الى الاجهاض المتكرر الى جانب خلل في نمو الجنين
Intrauterine growth Retardation أو الولادة المبكرة Preterm Labour  وارتفاع ضغط الدم في أحيان أخرى,  وتشخيص هذه الحالة يتم بعمل فحص Antiphospholipid antibodies  واعادته بعد (6) أسابيع من الفحص الأول,
 ويتم علاج مثل هذه الحالات أما بالأسبرين لوحده بفرص نجاح 40 % أو بمصاحبة ابر Heparin  بفرصة نجاح70 % حتى بداية الشهر التاسع .
و هنالك طرق أخرى للعلاج حيث يتم في بعض الأحيان
 اعطاء جرعات للأم من كريات الدم البيضاء من الأب ( كطعم ) لتجهيز جهاز المناعة ومنع الأم من التفاعل , أو اعطاء جرعات عالية من IgG في محاولة لتخفيف تفاعل المرأة , وهذه الوسائل أعطت نفس النتائج التي تحققها ابر Heparin و الأسبرين .

•4 -  خلل في جهاز التجلط
Thrombophilic defect وهذه الحالة يصاحبها زيادة في محبطات التجلط الطبيعية

(Natural inhibitors of Coagulation)   -Anti thrombin m  -Protein C  -Protein S  Hyperhomocystinaemia , Activated Protein C resistance
 


 ب - أسباب أخرى غير مؤكدة


• أسباب هرمونية:
وتشكل 10 – 15 % من أسباب الاسقاط المتكرر وتتمثل في :-

* نقص في افراز هرمون البروجسترون ( Luteal phase insufficiency )
وفي هذه الحالات فقط يمكن اللجوء لعلاجات التثبيت المتعارف عليها كالحبوب واللبوس  وابر Progesterone أو ابر HCG
* الحالات المصابة بمرض السكر والخارجة عن السيطرة وغير المسيطر عليها عن طريق الدواء سواء العلاج الدوائي عن طريق الفم أو ابر الأنسولين ,
* مرض تكيس المبايض والذي يصاحبه ارتفاع في هرمون LH والذي أثبتت الدراسات دوره في مشاكل العقم والاسقاطات المتكررة , وفي هذه الحالات ينصح باعطاء علاج Metformin قبل حدوث الحمل وخلال الثلاثة أشهر الأولى من الحمل
* اضطرابات التبويض والتي ينتج عنها بويضات مشوهة أو غير ناضجة أو نضوجها لا يتماشى مع بطانة الرحم , وهذه الحالات تشخص بتتبع مسار البويضة بالسونار وتعالج بعلاج الخلل المسبب
* أما عن اضطرابات الغدة الدرقية فقد كان الاعتقاد السائد تأثير اضطراباتها على الاسقاطات الا ان ذلك لم يثبت علميا غير أن اضطرابات الغدد الأخرى تؤثر.

• اصابات جرثومية أو فيروسية :-

* أي اصابة شديدة جرثومية كانت أو فيروسية يمكن أن تؤدي الى الاجهاض , أما عن الاصابة بداء القطط Toxoplasmosis أو الحصبة الألمانية Rubella أو Listeriosis أوHerpes فجميعها لم يثبت دورها في الاسقاطات المتكررة والحالات التي تنتج عنها قليلة جدا جدا لدرجة أصبح معها فحص TORCH ذو منفعة محدودة جدا
* اصابة المهبل البكتيرية تسبب الاسقاط في الجزء الثاني من الحمل كما قد تسبب الولادة المبكرة والعلاج في هذه الحالة يتم بالمضادات الحيوية

* بعض حالات Endometritis تسبب الاسقاط المتكرر واعطاء علاج Doxycycline يعالج هذه الحالات .

• أسباب بيئية ومنها :-

- التعرض للاشعاع بكميات كبيرة

- العلاج الكيماوي للسرطان
- التدخين لدى الرجل والمرأة معا
- تناول الكحول بكميات كبيرة
- التعرض لمواد كيماوية مثال على ذلك غاز التخدير , الفورمالين , البنزين , الرصاص , الزرنيخ
- التعرض للصدمات الفيزيائية القوية جدا أما الصدمات الخفيفة فهي فعليا لا تؤثر وان كانت محط اتهام معظم السيدات .


 2 -حالات الاسقاط غير معروف السبب تشكل 40 % من حالات الاسقاط المتكرر قسم منها يكون خلل في الكروموسومات غير مشخص وقسم خلل في جهاز المناعة غير مشخص وفي هذه الحالة قد ينفع Heparin وAspirin وأعظم علاج لحالات الاسقاط غير معروف السبب الدعم النفسي بدون اعطاء علاج دوائي وقد نجح ما يقارب 75 % من الحالات .


وينصح باجراء الفحوصات التالية في حالات الأسقاط المتكرر :-

1 - فحص كروموسومات للزوجين (كاريوتيبينج) مع فحص كروموسومات الأجنة بعد  الإجهاض

 2 - فحص الرحم بإجراء أشعة بالصبغة على الرحم أوبجهاز الموجات الفوق صوتية ( المهبلي ) ويفضل الثلاثى أو الرباعى الأبعاد أو اجراء فحص للرحم عن طريق المنظار الرحمي

 3 - فحص للدم 


1 -    Lupus Anticoagulant


2 - Anticardiolipin antibodies( IGg)


ويجب اعادة الفحص بعد ستة أسابيع وفي بعض الحالات يلزم فحصFluorecent Antinuclear antibodies ANA



وبشكل عام فاننا نقدم النصائح التالية للذين يعانون من الاسقاط المتكرر :-

ـ راحة تامة  
  ـ سوائل بكثرة   
 ـ هرمونات للتثنيت <بروجسترون>
ـ أدوية لاسترخاء الرحم  <يوتوبار>
  ـأدوية لزيادة الدم للجنين <نيتريت و ,,,>
ـ أدوية لزيادة الاكسجين للجنين <سلكوسريل>
- أخذ أقراص حامض الفوليك - أسبرين - مضادات الأكسدة  من قبل الزوجة
ـ فيتامينات و معادن
- ايقاف التدخين للزوجين
- مراعاة غذاء صحي متكامل
- عدم تناول المشروبات الروحية
- ممارسة الرياضة اليومية ( وليست العنيفة ) بانتظام والمحافظة على الوزن المثالي للسيدات
- المحافظة على روح معنوية عالية وتقديم الدعم النفسي المستمر للزوجة-